О больном

Пока я ждала момента, чтобы, дописав свою последнюю работу, насладиться, наконец, весной в любимом городе, произошло несколько, а если быть точнее, два события, которые откладывают нашу с вами прогулку по весне в Нью-Йорке.

Во-первых, пошел дождь и похолодало. Небо затянулось серыми тучами и самолеты из трех окрестных аэропортов стали летать прямо над головой. И хотя я и люблю звук крупного морского (каким он часто тут бывает) дождя, стучащего по окну в потолке, и запах влажного ветра с океана, несущегося с юга на север по авеню и задувающего в полуоткрытое окно в спальне, я с нетерпением жду, когда погода станет приятной для длительных прогулок и можно будет пройтись по любимым местам, забытым с прошлой осени... Бруклинскому мосту, или парку, протянувшемуся вдоль всего острова Манхэттен с севера на юг по берегу Гудзона, или по парку Хай Лайн, возведенному на эстакаде старой железной дороги в Даунтауне, когда-то перевозившей мясные туши с кораблей, заходящих в порт, на склады. За зиму открылся новый парк около Бруклинского моста. С него будет один из самых завораживающих видов на Нижний Манхэттен, и мы уже планируем свой визит туда на закате какого-нибудь распогодившегося дня, чтобы потом поужинать в любимом польском ресторане недалеко оттуда.

Во-вторых, внутренняя американская политическая борьба произвела новый интересный кувырок. Америка, видимо соскучившись по внутриполитическим проблемам, которых у нее уже давно особенно не видать, решила их сама себе создать, чтобы потом увлеченно решать. И процесс этого, как я подозреваю, временного, помешательства и борьбы с ним завораживает и впечатляет. Но тут надо все по порядку, поскольку подозреваю, что в России по поводу этого слышно мало, а то, что слышно, почти наверняка ерунда.

Даже в рестораны и бары стало ходить куда интереснее. Все вокруг говорят об одном - о реформе здравоохранения.

Как я уже писала, самым главным вопросом, который занимал американскую публичную политику начиная с избрания Обамы, была обещаная им реформа системы здравоохранения, которая, как многим казалось, функционирует плохо и стоит стране и ее гражданам слишком дорого.

Что представляет собой эта система?

Чтобы быть краткой, ограничусь описанием следующих ключевых признаков.
1. Система здравоохранения в большей своей части частная.
2. Она не делает различия между бедными или богатыми (иногда за счет помощи государства).
3. Она построена на добровольной ответственности каждого за свое здоровье.

В основе системы здравоохранения США лежит тот же принцип, что и в любой другой сфере жизни Америки - принцип, гласящий, что то, что управляется и владеется самими гражданами всегда лучше и эффективнее того, что упарвляется и владеется государством. Потому что у частных граждан есть интерес делать свой бизнес лучше, а у государства такого интереса нет.

Частный близнес в Америке строит военные корабли, делает оружие для армии, строит дороги, убирает улицы, воюет в Ираке, и теперь даже уже будет запускать космонавтов в космос. И делает он это, как, я думаю, всем известно, фактически лучше всех в мире. Государство занимается лишь тем, что выбирает наиболее подходящую компанию для выполнения необходимых ему работ и платит деньги за услуги. Государственные аппарат в Америке - это менеджер, но никак не владелец Америки. Америкой владеют сами американцы. Такая система, многие американцы уверены, лучший способ избежать коррупции и поддержать развитие бизнеса в стране - главного работадателя и плательщика налогов в бюджет. И, как показывает опыт, они не зря в этом уверены.

Так вот и здоровье гражданина в Америке всегда было его личной территорией и объектом товаро-денежных отношений между теми, кому медицина нужна, и теми, кто медициной занимается профессионально. Медицина - дорогая штука, и с каждым годом становится все дороже, и лучший способ того, чтобы убедиться, чтобы граждане твоей страны получали лучшее медицинское обслуживание, это сделать медицину частной и дать людям возможность зарабатывать много денег, чтобы ее себе позволить.

На эту территорию государство не имело право заходить, дабы не разрушить довольно неплохо функционирую и самобалансирующуюся рыночную систему. Оно могло только следить, чтобы потребители такого важного товара, как медицинские услуги, могли получать лучший сервис, так же как оно делает это в любой другой индустрии - будь то продукты питания, жилье, или автомобильный рынок.

Для того, чтобы обеспечить себе достойное медицинское обслуживание, американцы пользовались, во-первых, услугами частных страховых компаний - компаний, созданных одними американцами для предоставления услуг другим, с прагматичной целью - получить прибыль от распределения рисков (платят за страховку все, а пользуются страховкой - то есть болеют - лишь некоторые), а во-вторых, услугами частных врачей, которые за свои высококвалифицированные услуги получают полную оплату по рыночной цене, и соответственно несут полную ответственность за качество этих услуг перед клиентами. Надо отметить, что чтобы стать тут врачом, надо учиться где-то 10 лет за собственный счет. Так что уверенность в том, что за твои услуги будут платить достойно, одна из причин, почему люди инвестируют в это дорогое и длительное образование.

Так, чтобы быть уверенным, что вы сможете финансово осилить лучшее и самое современное и дорогое медицинское обслуживание и высоковкалифицированного врача, когда они вам нужны, вы идете в страховую компанию, когда еще здоровы, заключаете договор и выплачиваете страховой компании ежемесячные взносы (в сумме где-то от 1000 до 2500 долларов в год за человека - семьей дешевле). В случае вашей болезни, компания платит за ваше лечение у любого выбранного вами частного доктора, в любом частном госпитале.

При этом, в такой системе частные страховые компании всерьез заинтересованы в том, чтобы их клиенты не болели, поскольку лечить больного гораздо дороже, чем предотвращать болезнь, и чем меньше люди болеют, тем меньше расходы компании. Страховые компании поэтому поощряют вас, если вы ходите на ежегодные осмотры, а также инвестируют большие деньги в новейшие медицинские технологии по определению болезней на ранней стадии и профилактические лекарства.

В этой частной системе, в дополнение к ее функциональности, был еще и моральный компонент. Она подразумевала, что каждый взрослый человек самостоятельно несет ответственность за свое здоровье и за риски, связанные с ним, и поэтому внимательно относится к тому, чтобы вовремя и в полном размере себя застраховать добровольно, без принудиловки со стороны государства. Такова культура, которую американцы ожидают от себя. Таково воспитание, которое получают здесь дети. Государство в этом всем было призвано помогать только тем, кто действительно в этом нуждается, кто не может без ущерба своему благосостоянию обеспечить себя страховкой.

Так государство обеспечивает медицинской помощью за счет налогоплательщиков тех, кто стар и беден, ветеранов, детей и инвалидов, но делает это по полной программе. Если Вы старше 65 лет или живете в домохозяйстве, которое, например, имея трех человек в семье, в сумме на троих зарабатывает меньше, чем 18 тысяч долларов в год, вы попадаете под систему бесплатного медицинского обслуживания правительства США. Для примера, средняя зарплата одной корничной составляет 15 тысяч в год. (Отмечу еще, что для  бедных - а их в Америке в разное время от 12% до 17% от всего населения (включая тех, кто не являются гражданами, но находится на легальном положении в США), кроме бесплатного медобслуживания, еще предоставляется сильно субсидированное жилье, талоны на еду и помощь в поиске работы). Иметь госстраховку  значит, что вы, как любой другой застрахованный в частной компании, можете идти к любому доктору и все ваши расходы возьмет на себя государство.

Расходы государства на медицинское обслуживание для этих категорий граждан покрывают 28% всего населения в США, состоявляют более 50% от доходов медицинской индустрии. США входит в число десяти государств с самым большим объемом государственных трат на медицинское обслуживание на человека.

Обеспечение пожилых и бедных госстраховкой поддерживалось обществом широко, но в результате стоило ему очень дорого. Сегодня 17% государственных расходов уже уходит на обеспечение медицинских услуг для этой части американского населения (на военные нужды тратится 14%). Количество пожилых, как и во всех развитых странах, в США продолжает расти, а медицинские услуги становятся все более совершенными, а значит, и более дорогими. Это серьзеная проблема, которая обсуждалась в США уже давно, но с приходом к власти Обамы, она приобрела совсем другую окраску.

Обещание решить проблемы в усаревшей и подорожавшей системе здравоохранения было одно из самых серьезных факторов победы Обамы на выборах. Все были озабочены растущими цены на медицину, непрозрачностью цен на медицинские услуги и медицинскую страховку, неконтролируемыми расходами - из-за того, что государство не справлялось с контролем - на государственную программу для бедных и пожилых.

Самой широко обсуждавшейся проблемой, однако, являлось то, что определенное количество американцев оказалось без страховки.  Таких в США по подсчетом 40 с лишним миллионов человек. Из них 10 миллионов составляют нелегальные эмигранты, более 10 миллионов подпадают по государственную программу страхования, но почему-то еще не зарегистрировали себя таковыми (для этого нужно только обратиться в скорую помощь), более 10 миллионов достаточно богаты, чтобы позволить себе страховку (зарабатывают более 50 тысяч долларов в год), но не хотят тратить свои деньги. И только около 8 миллионов человек (менее 3% населения Америки), казалось, действительно нуждаются в дополнительной поддержки. Но и те не остаются без медицинской помощи, потому что по закону госпиталям запрещено отказывать в помощи любому, кто обращается в скорую помощь. (Это тоже одна из проблем, потому что незастрахованные просто ходят в скорую помощь с простудой). Плюс существуют общественные госпитали, финансируемые благотворительными огранизациями, где любой может получить бесплатную помощь, если нуждается.

Единственное, о чем никто не беспокоился, так это качество медицинских услуг. Но только до того момента, пока Обама не предложил свой план, который подрывает основы частной системы здравоохранения, а значит, грозит снижением уровня медуслуг для всех.

С первых же дней обсуждения реформы все пошло наперекосяк. Обама решил, что просто увеличив конкуренцию и введя несколько дополнительных правил для страховых компаний, и открыв доступ к государственному обслуживанию для дополнительных 8 миллионов, решить перечисленные проблемы невозможно и предложил, что лучше будет, если государство включит в государственную страховку не только тех, кто объективно в ней нуждается, а даже тех, кто просто не хочет ежемесячно платить частной компании в надежде сэкономить...

В США подобное предложение отдать на попечение государству свое здоровье и контроль над медецинскими расходами вызвало волну протеста. И это, на мой взгляд, было самое завораживающее.

Телевизор не замолкал, перемалывая цифры - национальный международный долг, оплата государственных медицинских программ, бюджет государственно медицины - миллионы, миллиарды долларов, которые перед телезрителями складывались и вычитались похлеще, чем это делают на лекциях по математике в университетах, показывая, что такое изменение неизбежно приведет к подорожанию медицины для всех при ухудшении ее качества. Телеканал, который критиковал реформу болше всего - Fox News, побил все рекорды и стал самым популярным в США.

И что, спрашивала я местных, все в Америке понимают, когда им объясняют, что бесплатное медицинское страхование представляет "высокий фискальный риск" для страны?

Ответа мне не требовалось, конечно. Стоило только посмотреть телевизор и почитать газету, чтобы убедиться, что в этой стране живут люди, которые не только умеют считать свои денги сами, но и считают государственный бюджет своими деньгами и не доверяют слепо распоряжаться ими правительству. Частные исследовательские компании считали расходы и доходы на следующие 50 лет, представляя длинные отчеты и сложные выводы. За время дебат вышли в печать и стали бестселлерами несколько книг, которые говорили об опасности и финансовой несостоятельности Обамовской реформы.

Более 50% американцев оказались против, требуя от Обамы вернуться на курс "реформы", но никак не "революции" системы. Много говорилось о Европе, которая, однажды перейдя на государственную систему здравоохранения, теперь находится в тяжелом финансовом положении, но не может отказаться от обязательств платить за всех и каждого, которые когда-то на себя взяла. Как раз разгорелись беспорядки в Греции, где обанкротившееся государство пыталось убедить граждан, что это они сами уже не могут платить за свое социальное обеспечение, и что правительство ничего не может с этим поделать. Но греки были неугомонны, требуя от правительства обеспечения их "права" на безбедное жительство...

А граждане США в это время, удивительное дело, требовали обратного... Того, что каждый гражданин сам должен и может о себе позаботится, что задача государства устроить благоприятную атмосферу для зарабатывания денег своим трудом, а граждане уже сами решат, как будут заботиться о своем здоровье. Если же государство возьмет на себя излишние обязательства, то это приведет не только к бесконтрольному росту государственных расходов и в конце концов к банкротству, но и к ухудшению медицинской системы в целом, поскольку государство ненадежный плательщик, которого частные врачи не смогут призвать к ответу (в отличае от частных компаний).

Но самое главное, о чем говорилось, это приведет к тому, что граждане, как это произошло в Европе, начнут забывать, кто за все платит, что за свое здоровье, так же как и за пенсию, чистые улицы, хорошую полицию, платят они сами, а не президент или правительство, и что есть прямая взаимосвязь между тем, сколько и как эти граждане работают и какой уровень здравоохранения они имеют. Многие говорили, что это приведет к установлению нового типа ментальности - ментальности зависимости от государства - и убъет ту самостоятельность и веру в собственные силы и возможности, которая составляет американскую культуру...

Но Обама решил идти наперерез воли большинства, судя по всему решив, что сам знает, как лучше. Я лично для себя решила, что, видимо, факт того, что он первый чернокожий президент Америки, вскружил ему голову, и он подумал, что он президент, потому что он лучше всех все понимает, а не потому что его избрали американцы. И сейчас все чаще слышишь о том, что это может привести его к поражению на выборах через три года.

В начале марта вся страна налюбдала в прямом эфире 5тичасовое совещание Обамы с представителями его собственной, Демократической, и оппозиционной, Республиканской партий в прямом эфире по всем каналам, а в прошлое воскресенье 4хчасовое голосование по реформе в конгрессе, закончившееся утверждением реформы. Обамовская реформа прошла благодаря тому, что сегодня большинство в конгрессе принадлежит партии Обамы.

Вокруг Капитолия и окружающих административных зданий в тот день собрались сотни протестующих. Вот так они приветствовали представителей правящей демократической партии:

С тех пор, политика на дыбах еще пуще, чем прежде. Республиканцы настаивают на рассмотрении законности реформы в Конституционном суде, считая, что государство зашло за рамки отведенных ему Конституцией полномочий. Кандидаты в конгресс (выборы должны состоятся в ноябре) от республиканцев обещают заблокировать финансирование реформы, если получат большинство, и отменить ее вообще, если через три года народ Америки выберет республиканца в президенты. Уже звучат имена возможных претендентов, в то время как рейтинг поддержки Обамы уверенно смотрит вниз...

(черная линия - одобряю работу Обамы, красная линия - не одобряю)


Repeal and Reform - Отменить и Реформировать. С таким лозунгом республиканцы идут на следующие выборы, и Бог видит, ничто не может их остановить, кроме народа США. Они предлагают свою альтернативную реформу системы здравоохранения, которая, как они говорят, увеличит конкуренцию между частными компаниями, и за счет этого снизит цены на медицинские услуги.

Вообще интересно, как часто здесь слышишь, что спор по поводу реформы здравоохранения выходит далеко за рамки самого вопроса здравоохранения. Это вопрос о роли и назначении государства и его взаимоотношениях в гражданами. В отличие от подавляющего большинства стран в мире, Америка образовывалась людьми, которые бежали не К, а ОТ государственного контроля над их жизнями и государственной "заботы". Ради того, чтобы самостоятельно принимать решения о том, как им жить, во что верить и что говорить, они были готовы отдать теплую, спокойную и гарантированную - стойловую - жизнь под руководством пастуха, среди подданных монарха. Они приезжали в США, чтобы работать, пока не умрут, ожидая поддержки разве что от добросердечных соседей. Их цель была обеспечить своих детей начальным капиталлом, на основании которого они смогут обеспечить себе лучшую независимую жизнь, самое лучшее медицинское обслуживание, образование, дом и пищу. От государства они хотели защиту от внешних врагов и строгое соблюдение внутернних законов, чтобы охранять свою жизнь и собственность от чужих рук. Такова была Америка, которую увидел Алексис де Токвиль в 19ом веке, когда описывал ее в своем труде "Демократия в Америке".

Сегодня, возможно, с этим духом в США живут не все. Часто те, кто пообвык, смотрит с завистью на Европу, где жизнь кажется спокойнее и увереннее, и считают, что Америка должна пойти по европейскому пути. Другая часть так не считает. И решение, чья воля победит, будет принято в жесткой политической борьбе.

Однако в течение всего этого сыра-бора, одна мысль все время меня тревожила. Сегодня все еще по всему миру живут миллионы тех, кто мечтает о том, о чем мечтали эмигранты, устремившиеся в Америку двести лет назад, кто готов оставить гарантированное стойло, и начать новую жизнь, в которой высокие риски окупаются возможностью получения большого приза за свой добросовестный труд. Вопрос сегодня в одном: останется ли на земле хоть одно место, куда эти люди могут поехать...